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四川省华蓥市引进被称为医保“电子警察”的智能监管系统。通过该系统，医保经办机构可在线实施远程查房、调阅病历、医保号查询等操作，变原来的事后审查为事中监管和审查，有效杜绝骗保行为。图为华蓥市人民医院一名护士利用医保智能监管系统手持移动端对患者进行“脸谱”采集。 |
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日前，有媒体曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件。病人是演的、诊断是假的、病房是空的……如此明目张胆的骗保行为，引起社会关注：医保基金是老百姓的“救命钱”，怎么成了少数违规医疗机构的“肥肉”？我国医保基金规模越来越大，该如何完善制度、强化管理，管好用好这些“救命钱”？
利益驱动，骗保现象时有发生
今年初，有媒体通过暗访发现，安徽某医院为了套取医保资金，唆使医护人员在检查、诊断、住院等环节造假，患者只要有社保卡，得什么病、拿什么药、谁来体检，都可“点单”。
前不久，有媒体报道鞍山市某医院原院长以“创收”为名，要求全院职工“拉人头”住院，通过伪造虚假病历、住院治疗费等方式，共虚报医疗保险住院统筹拨付款6407万余元。
在某些医院，不做任何治疗，每位“患者”就被刷掉1000多元费用，由医保报销90%多。而报销的这笔钱，就从医保基金进了医院的腰包。像这样有组织地策划“患者”住院，医院可以轻松获得可观的“额外”收入，并且几乎不消耗成本。
类似的骗保事件时有发生。按照主体不同，骗保现象大致可以分为三类：一是医患合谋造假骗保，二是医院单独造假虚开医疗费用，三是患者“假看病”套现。其中，由医疗机构发起的骗保事件，往往是检查、诊断、住院一条龙造假，性质更恶劣，数额也更惊人。其他一些骗保现象，如虚报项目、套取现金、开药倒卖、挂床住院、小病大治、过度医疗等也不同程度存在。
基本医疗保险是我国的一项基本社会保障制度。通过多年努力，我国已建立起世界上最大的医疗保障网，实现了医疗保障全覆盖。财政部最新公布的数据显示，2017年居民基本医疗保险基金收入6838.33亿元，其中缴费收入1812.72亿元，财政补贴收入4918.68亿元。
“这个钱不是大风刮来的，居民缴费、国家投入，才有了这个‘兜底’的基金，大家有病才舍得花钱就诊，困难家庭才免于因病致贫、因病返贫。”北京市通州区居民孙雪是一位退休教师，2014年白内障手术，医保为她报销了80%以上的费用，个人负担很有限。这几年她一直积极缴费参保“一老一小”项目，“看了医疗机构骗保的新闻，确实很气愤。”
重拳出击，形成震慑犯罪的高压态势
沈阳医疗机构骗保事件曝光后，国家卫健委派出工作组赶赴现场查处，相关负责人已被刑拘。
事实上，国家从未放松对诈骗医保基金行为的打击力度。医保管理部门长期对骗保行为进行查访惩处。今年9月，医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门，印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，通过部门联动在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。
专项行动的重点，覆盖了医保“全链条”，包括医疗机构、定点零售药店和参保人员。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍，医保局通过系统智能筛查、专项审查等渠道，目前已锁定一批线索目标，查处了一批违法违规行为。比如：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿处罚；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务；陕西省西安市追回违规费用106.73万元，等等。
“确保医保基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。”黄华波表示，目前医保基金的监管形势较为严峻，各类欺诈骗保行为时有发生，严重影响了基金安全，损害了人民群众的利益。“希望通过此次专项行动，形成震慑犯罪的高压态势。我们将坚持‘零容忍’态度，重拳出击，对违法违规行为，发现一起，查处一起。对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，也绝不姑息、绝不手软。”
完善制度，优化支付机制堵住漏洞
明知违规违法，为何仍有医疗机构冒险骗保？明知是“救命钱”，为何还有参保人愿意拿出医保卡给医院骗保？专家指出，这与医保制度仍有“软肋”有关——钻空子较容易；也与惩处力度不够有关——违规违法成本过低。
医疗保险制度是一种第三方付费机制，其作用是参保人患病就诊时，可以通过保险基金覆盖一些成本，从而降低居民个人和家庭的诊疗负担。由于保险是建立在大数法则下的，具有“我为人人、人人为我”作用的风险补偿模式，统筹管理的医保资金能通过“大盘子”帮助所有参保群体抵御灾难性风险。
但这样的付费机制下，一些医疗机构仍可以钻空子——通过过度诊疗产生更多的医疗项目，报销更多医保的钱。加上医保“事后报销”的支付方式过于被动，对过度医疗行为的约束作用明显不足。此外，按照现有规定，如果医保基金不足以支付报销支出，地方政府还会予以补足。说白了，医院花了多少，医保基金和地方财政追加资金就会支付多少。
有研究显示，居民收入增长1倍，医疗健康需求增长6倍。随着经济的快速发展，我国的医保基金规模将越来越大，而医疗费用也将持续加快增长。在百姓医疗需求增加、医疗服务供给机构主体增加、医保基金体量增加的情况下，我国医保经办力量却明显不足。这种不平衡，进一步“放大”了医保付费机制的漏洞。
中国社会保障学会会长郑功成认为，对于骗保行为需综合治理，包括：强化医保监管的作用，“骗保”治理成效应当成为医保监管机构的核心考核指标之一；严格医疗机构和药店定点资质管理，完善准入和退出机制，坚决取消违规机构的定点资格；完善医保信息系统，对参保者的诊疗行为进行严格监控；利用信息技术，有效改善医疗领域信息不对称的问题，完善医保监督机制。
目前很多地方已经启用基于大数据、云计算等技术的医保智能监控系统，取得了一定成效，但仍需升级系统和更新医学知识库，引入人工智能技术，及时发现不合规的医疗行为。
黄华波表示，下一步，医保局将以媒体曝光的案件为警示，深度剖析，完善制度，加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系。
专家建议，除了升级监督手段，还应改革医保管理方式，深化医疗、医保、医药改革联动。比如，医保系统实现全国连通，减少重复参保、冒名看病等行为。改革医院支付方式，变事后按项目付费为事前总额预付、按病种付费、按人头付费、按病组付费等多种付费方式，超支部分由医疗机构承担，结余留用。建立参保人黑名单制度，对骗保者以后看病的报销金额进行限制。