三月底的阜南，分明已经感受到夏日来临前的热度。一场堪称这个淮北小城历史最高规格的卫生健康大会正进行，“医共体推进健康中国建设高峰论坛暨阜南医共体经验交流会”让阜南处于医改的聚光灯下。
实际上，该县作为医改样板早就进入人们视野，仅在2017年，就有超过700个团地前来“取经”，并一度被国务院医改办树立为“医共体”样板县。
令人惊叹的是，阜南是一个远近闻名的国家级贫困县，就在三年前，它与绝大多数经济落后的县域一样，医疗资源十分匮乏、缺医少药司空见惯。三年后，阜南一跃成为医改样板。阜南“逆袭”，可谓地方政府主导医疗改革的又一生动实践。
“硬骨头”
阜南县委书记崔黎认为，是公共治理领域的矛盾催生了阜南医疗改革。
作为国家级贫困县，长期以来，受经济落后、发展滞后、基础薄弱和自然灾害发生频繁等因素的影响和制约，阜南医疗基础设施严重落后，全县因病致贫返贫率达62%，远高于全国42%的水平。崔黎将“因病致贫返贫”形容为全县脱贫攻坚的“硬骨头”。
数据显示，与原国家卫计委规划与信息司公布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》相比，2015年底阜南县每千人拥有床位2.1张，仅为同期全国平均水平5.11张的41%；每千人拥有执业（助理）医师0.83人，仅为同期全国平均水平2.21人的37%；每千人拥有注册护士0.75人，仅为同期全国平均水平2.36人的31%。
医疗资源匮乏之状可见一斑，造成的结果就是百姓看病难。该县多位人士表示，“很多患者因为住不上院而不得不转到县外医院，县级医院远远无法满足医疗卫生需要。乡镇卫生院仅能对感冒等常见病进行治疗，对小儿发热、手足口病等传染病缺乏救治能力，不敢收治。”
与此同时，“以药养医”也给本就脆弱的医疗生态雪上加霜。
在取消药品加成改革之前，医院以医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助为收入渠道。崔黎则表示，但阜南本身财政底子就薄，政府补助“杯水车薪”；同时，基层医疗机构因为缺少大型设备和过硬的医疗能力，在医疗服务上也难有较好的收益。所以，医院往往把创收的关键放在药品出售利润上，把药品收入和医务人员收入挂钩，出现了过度使用辅助性、营养性高价药品和“不输液、没收入”等现象。以2014年为例，县级公立医院平均药品收入占比约42%，乡镇卫生院药品收入占比达55.8%，其中个别卫生院药品收入占比高达80%。
受到整个医疗生态的影响，“医生也没心思、没干劲、没激情。”崔黎毫不讳言。
阜南县人民医院院长陈雷将阜南医疗的困境表述为“县级不强、乡级不活、村级不稳”——县级医院医疗能力弱，乡镇卫生院收治能力低下，村医年龄老化、收入普遍较低、基本公共卫生服务做不实。
一把手工程
“群众反映看病难、看病贵，不是对医院有意见，而是对县委县政府有意见，是政府的责任没有落实。”作为阜南县党政一把手，崔黎自我检讨。阜南县在他的力主下，开始直面医改这一难题。
在2015年，阜南县正式启动医改，彼时困难重重，崔黎感触颇深，“医改所需巨额投入与医疗卫生基础设施薄弱、县级财力匮乏之间形成难以弥合的巨大反差；既得利益者或群体与深度利益调整之间构成不可调和的矛盾与对抗；传统的体制机制与改革路径之间形成无法缓和的剧烈冲突。”
不过，这也愈发坚定了阜南县推进医改的决心，崔黎挂帅主抓，力度空前。
阜南县编制了《阜南县医疗卫生“十三五”规划》《阜南县医疗资源三年发展规划》，出台阜南县创建国家健康扶贫工程示范县实施方案、县域医共体试点方案、试点运行绩效考核办法等文件，为阜南医改奠定了制度基础。
成立医共体改革专项工作推进小组，数次召开专题会解决问题，为改革创造条件、扫除障碍、提供保障，形成政府多部门协作。遴选医院干部，起用年富力强的优秀干部任院长。清退医改前县医院部分到龄不愿退休的医生，为年轻医生腾出成长空间……
在资金投入上，阜南县更是频出重拳。政府投入18亿元用于4个县级医院新区建设，新增床位3000张，均按三级医院标准规划设计。
此外，阜南县还积极争取国家开发银行、世界银行贷款和濛洼地区扶贫项目，推动县乡村基础设施。先后拨付中医院、保健院建设经费6000多万元，从每年不足8个亿的财政可用资金中全额拨付乡镇卫生院人员经费7000万元；设立每年200万学科建设基金。并且探索建立“健康云”，以“互联网＋”搭建信息高速路，投入4500万的“智慧医疗”项目即将投用。
四驾马车驱动
基础夯实，政府投入不断加大，但最现实的问题还摆在阜南县面前。“群众看病难，难在大病要出县，难在家门口无良医，难在外出无人引。”崔黎表示。
“医共体”成为解题的关键。
据阜南县卫计委主任庄文普介绍，作为安徽省首批县级公立医院综合改革试点县，2015年4月，阜南县以3家县级医院为龙头联合6家中心卫生院，启动首批医共体试点工作。2016年试点扩大到15个乡镇，并在5个乡镇启动县乡医疗服务一体化试点工作。2017年实现全覆盖。
不难看出，阜南“医共体”之所以高效快速推进，在于“四驾马车”驱动。
一是改革药耗供应体制。实施药品耗材集中带量采购，实行零差率销售，药品平均让利30%以上；推行耗材统一配送，高值耗材让利高达50%。
二是医保支付方式改革。阜南医共体实施按人头付费，建立以患者发病率、县内就诊率、服务能力提升为核心的考核机制，实行总额包干、超支不补、结余留用的考核办法，对县、乡、村三级医疗机构设定相应考核指标，使医疗机构由疾病诊疗为中心向以健康为中心转变，建立起风险分担机制、自我控费机制、质量保证机制、高效低耗机制，不断提高县域内就诊率，提高基金使用效率。这被认为是撬动整个医共体建设的杠杆。
三是人事制度改革。确定周转池编制规模为800名；按照床位与额度1：0.4的比例，确定社会化用人控制额度520名；确定县医院编制自建池规模437名，各项配套政策也正在逐项落实。
四是薪酬制度改革。保证医务人员工资待遇稳步提升；变身份管理为岗位管理，变考核经济指标为考核100+N种疾病收治能力、新技术开展情况、下转率和群众满意率等；向临床一线倾斜，向重点岗位倾斜，向业务骨干倾斜。
崔黎表示，以四项改革为基础，县、乡、村三级医疗机构形成联动，共同发展、做强。
县级医院同上级医院积极组建医联体，通过与知名医院合作联办等途径，实现借步发展，同时采取“请进来，走出去”的办法，有针对性地聘请合作医院教授作为重点专科的专家，培训、指导科室业务开展，定期选拔院内年轻骨干赴合作单位进修学习，提升业务能力。
县级医院积极帮助卫生院改善基础服务设施，大力开展科室共建、帮扶坐诊、手术示教、带教查房、免费进修等活动。对5个卫生院的机构、人事、财务、资产、业务进行统一管理，实现县乡医疗服务一体化管理。试行“县招乡用”的卫生人员管理模式，由县级医院代为招聘专业技术人员，破解乡镇卫生院“招人难、用人难、留人难”问题。
村卫生室同样是主战场，阜南县、乡医疗机构组建健康服务团队和业务指导专家组，实施“百名医师进村室”师带徒工程，开展业务培训，建立常态化联系渠道，增强村卫生室基本医疗和公卫服务能力。
“阜南模式”
时过境迁，“阜南模式”取得令人瞩目的成果。
随着县级医院医疗服务能力的提升和逐级转诊制度的建立，大病患者开始首选县级医院诊治，分级诊疗效果初步显现。县外住院人次逐步减少，群众就医负担进一步减轻。
阜南县给出数据显示，2017年，阜南县乡镇卫生院外科手术较改革前同比提高两倍多，门诊人次增长15%以上，基层医疗服务能力大提升；县医院治大病的能力突飞猛进，2017年县外住院人次占比显著下降，降低了群众医疗负担。与此同时，县乡两级医务人员的工资水平涨幅达到40%以上，医务人员积极性提高。2017年，全国省内外700多家县区单位到阜南交流学习。被国务院医改办树立为“医共体样板县”。
不过，崔黎也清晰地看到，“阜南模式”仍然任重道远。未来，“阜南将以现代科技为动力推动人工智能与健康医疗全面融合，以医改经验为镜鉴融合解决社会治理问题，并通过‘乡村振兴’继续推进卫生与健康发展”。